お名前 (必須)

フリガナ (必須)

生年月日 (必須)

※例：1980年4月1日

性別 (必須)

男性女性

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

備考

入会資格 (必須)

※以下の内容に同意していただけたらチェックして下さい。

• ・本気で結婚する意志のある方

• ・社会人としてのルールを守れる方（約束はきちんと守るなど）

• ・5star結婚相談所の方針に理解していただける方

上記の内容に同意して申し込みます。

※万が一、お申し込みがエラー等でできない場合や、その他お問合わせはメールにてご連絡下さい。
info@5star-hirakata.jp

Δ